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外科手术

前言

相比于放疗、化疗、生物疗法等等,肿瘤外科手术历史最为悠久。虽然现代医学不断实现跨越式发展,但外科手术依然在肿瘤治疗领域具有不可替代的重要作用。就人类而言,约有60%的病患可单独以外科手术治愈。除去治疗效用,外科手术还可用于肿瘤诊断,肿瘤分期,肿瘤预防等方面,有时,一次手术,可以同时实现多个目标。

人类外科手术发展

作为最古老的治疗实体肿瘤的方法,外科手术的最早记录可以追溯至公元前世纪。刚开始,手术仅用于外伤处理,后由于麻醉以及消毒技术的发展,肿瘤外科逐步进入黄金时代。为外科技术发展作出巨大贡献的William Halstead医生在1890年代便已发展出一套肿瘤外科学的基本准则,一直被现代医学沿用至今。

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外科手术在肿瘤治疗中扮演的角色

手术不仅可以用于切除肿瘤病灶(部分或全部),发挥治疗效用,还可用于肿瘤诊断、肿瘤分期、肿瘤预防等。有时,一次手术便可以达到多个目标,比如:切除肿瘤病灶的同时,将组织送检,获得具体的肿瘤类型以及分期结果等。

1) 肿瘤诊断

虽然影像学检查和体格检查可以在肿瘤诊断方面提供很多有价值的信息,但却不能就此判断具体的肿瘤类型及其良恶性等信息。因此,获取患宠动物的细胞和组织样本,对于确定肿瘤类别,确定治疗方式以及预后等具有重要意义,临床常用的取样检查方法包括:细胞学检查(细针抽吸)以及活组织检查。

但是,在某些病例中,术前活组织检查并不是必须的,甚至可能存在一定风险,此时,可能需要肿瘤医师视病例具体情况调整手术方案。

2) 肿瘤分期

恶性肿瘤需要确定肿瘤细胞的扩散范围,这便涉及到肿瘤分期。在这类手术中,需要对肿瘤病灶附近的区域(包括淋巴结和附近器官)进行探查,比如:外科医师在切除胰岛素瘤时,可在施行手术时对最常见的潜在转移位点(肝脏和淋巴结)进行活检取样。

目前,TNM分期是临床上最常见的肿瘤分期系统,关键要素包括:肿瘤部位、大小和数量,淋巴结侵袭情况和是否存在远端转移。经分期后,医师可以判断患宠的预后(存活机会及时间),预测治疗效果,以及选择合适的治疗方法等。

3) 根治性手术

根治性切除又称广泛切除,但两者具体适用的肿瘤类型不同。

广泛切除适用于大多数实体瘤。它是指根据肿瘤的类型和组织学等级进行切除,会切除部分健康组织。根治性切除主要适用于骨肿瘤和高恶性程度的肿瘤。它是指切除所有肿瘤细胞,同时切除大量健康组织。

根治性或广泛切除手术可以单独使用,也可以联合化疗、放疗等其他疗法,比如:通过截肢、化疗联合疗法治疗原发性四肢骨骨肉瘤等。

4) 姑息手术

对于已有转移且不能进行根治性手术的晚期肿瘤患宠,为减轻痛苦,维持营养和延长生命,可以施行姑息手术。这种类型手术的重点不在于治疗或治愈癌症本身,主要是为了改善肿瘤引起的不适或阻碍。例如,某些腹部肿瘤可能引起肠梗阻,这类情况下,可以采用手术清除堵塞物。

5) 减积手术

某些情况下,广泛切除所有肿瘤及其累及区域可能会对周围的器官或组织造成严重损害,引起并发症甚至死亡。此时,可以通过减积术移除肿瘤主体(并非全部),以减少肿瘤负荷,为随后的放疗、化疗等创造条件。

6) 预防性手术

预防性手术是为了切除可能发生肿瘤的身体组织,尽管此部位在手术时并没有肿瘤的迹象。比如:犬乳腺肿瘤的发生具有激素依赖性,在小于1岁时进行子宫卵巢摘除术可将乳腺肿瘤的发生风险降低约200倍;公犬去势也可预防睾丸肿瘤和肛周腺瘤的发生;隐睾向恶性转化的风险较高,这种情况下,也可施行预防性手术摘除。

哪类肿瘤患犬可以进行手术治疗?

1) 未发生大范围远端转移的实体肿瘤

外科手术是一种针对实体肿瘤的局部疗法,意味着只能切除局部的肿瘤病灶。当肿瘤细胞已发生大范围的远端转移,或肿瘤类型为血液瘤时,手术便失去了治疗意义。

2) 肿瘤生长位置需满足手术切除的条件

有时候,肿瘤生长位置可能不利于手术的开展,这类情况下,宠主需仔细权衡手术的利弊,避免最终得不偿失。

术前知情同意书

在正式开始手术之前,宠主需要和院方签订知情同意书,其中包括手术知情同意书和麻醉知情同意书。在签署知情同意书之前,宠主需要和医师进行深入交流,确保清楚、全面地了解有关手术的各方面问题,比如:为什么需要进行手术?是否还有其他替代疗法?手术将如何进行?手术的益处及风险?麻醉的方式及风险?手术收费项目?……

术前检查

完整的病史记录和彻底的身体检查对于手术的顺利施至关重要。通过掌握这些信息,医师可以整体的了解患宠的健康状况,尽可能地降低手术风险。

患宠病史信息可经由问诊获得,包括患宠当前状况信息(生活环境,采食及饮水,大小便等),以及与病情可能存在关联的以往信息(疾病史,用药史,过敏史等)。

身体检查包括医师的主观观察(体表可见肿块,跛行等)以及实验室检查。常用的实验室检查包括:血常规,血生化,尿检,凝血状况检查,影像检查,细胞学检查、组织学检查等等。

手术风险

无论何种类型的手术,风险都无法避免。一般而言,越复杂的手术,风险越高。常见风险包括但不限于以下几类:

1) 出血

出血可以发生在体内或体外,通常可被控制。手术前,需通过实验室检查以确保血液可以正常凝固,降低术中的大量出血风险。

2) 组织/器官损伤

当患宠存在肺、心脏或肾脏等疾病问题时,手术有可能危及生命。如果在术前通过全面的健康检查,可以大大降低该类风险。除此外,内脏和血管也可能在术中受到一定程度的损伤。

3) 药物反应

部分患宠可能会对手术中使用的药物(如:麻醉剂等)产生反应,进而引发较为严重的副作用。所以,患宠的心率、呼吸频率、血压和其他体征等都必须在整个手术过程中进行密切观察,以便及时发现异常。

4) 疼痛

手术后的疼痛很正常,可以在术后给予患宠镇痛药物。

5) 感染

感染部位通常位于手术切口处,需要仔细清洁以保持该区域的无菌状态,同时使用抗生素便可以有效降低感染风险。

结语:

如果是良性实体肿瘤,一般情况下单凭手术便能治愈,但有时(如:肿瘤体积过大等)也可能需要化疗和/或放疗的辅助;

对于早期恶性肿瘤,治疗的最佳时机在于诊断后尽快切除所有的肿瘤组织,同时辅以放疗/化疗等,以免后续发生转移;

如果是中晚期恶性肿瘤,手术所能发挥的疗效则比较有限,而放疗和/或化疗等可能起到更重要的作用。

总之,具体的肿瘤类型、分期结果等对治疗方案的选择非常重要,外科手术所能发挥效用的程度也因具体的临床病例而定。

参考资料:

《台湾版小动物临床肿瘤学 第五版》,张仕杰等译;

《小动物肿瘤学》,陈艳云,夏兆飞主译;

 尚方慧诊肿瘤科普